講者:陳柏勳 / 紀錄:許世忠

談論用藥安全之前,要先知道台灣政府如何管理中藥?透過一則偽藥新聞報導,陳醫師介紹了GMP的定義,以及就算是GMP藥廠,所製作販售的藥品仍須取得藥品許可證,否則仍有觸犯製作偽藥的違法疑慮。

 

而究竟什麼是「中藥」?陳醫師與我們介紹了「中藥」、「草藥」、「本草」這幾項使用中藥時常見的名詞。所謂的「中藥」,是指在中醫學理論體系和治療法則的指導下,用以防治疾病以及幫助診斷疾病的藥物;「草藥」是指民間醫生或人民就地採集用來防治疾病的原生藥,它有一定的地區性;而中國古代稱中藥為「本草」,乃因中藥多草本植物因此,用本草代表中藥學即稱「本草學」。早期歷史中,荷蘭人把這些貨物送到日本後再轉運,荷蘭人當時沒有中醫師,是把這些植物(如肉桂)當作香料使用。所文化背景不同,會影響這些藥材如何被使用管理。西洋蔘(巴蔘)在明朝時進口,發現涼補效果不錯,清代藥書就被列入,也被稱為本草。

 

中醫藥物分類方式透過四性(寒、涼、溫、熱),代表服用藥物以後身體反應的表現;五味(酸、苦、甘、辛、鹹)則是服用後的滋味;歸經則是藥物作用部位(肝、心、脾、肺、腎)的概念。五味作用的一般規律分為:

  • 酸(附澀):能收、能澀。(五味子收斂止汗;五倍子澀腸止泄。)
  • 苦:能瀉、能燥、能堅、能降。(大黃瀉熱通便;黃連燥濕解毒;知母、黃柏瀉火堅陰;杏仁降氣平喘。)
  • 甘(附淡):能補、能和、能緩。(人參補氣;熟地補血;甘草調和諸藥,緩解毒性,緩急止痛;茯苓甘淡滲水利濕。)
  • 辛:能散、能行。(肉桂散寒;木香行氣;川芎行氣活血。)
  • 鹹:能下、能軟堅。(芒硝瀉下通大便;牡蠣軟堅散結。)

 

中藥的「炮製」,是藥材在使用前或製成各種劑型前的加工處理過程。其目的是減低藥物的毒性及副作用,提高藥效,改變藥性,擴大治療範圍,便於製劑和貯藏。常用的炮製方法有:炒、炙、炮、鍛、煨、蒸、煮、水飛。

 

另一種方式是「配伍」,將兩種以上的藥物搭配使用。搭配的方式則要考料「藥物七情」,即單行、相須(類似藥相伍以提高療效)、相使(一藥為主,其他藥物配合提高主藥療效)、相畏(被相殺藥減低毒性)、相殺、相惡(降低療效)、相反(增強毒副作用)。另尚有「君臣佐使」的觀念。

 

因為不是每個人都可以隨時有空煮水藥,就可以透過「製劑」將中藥製做為成藥。依製劑結果又分為:

  • 湯劑:將方藥用水煎,濾去渣,取其藥液服用者稱之。
  • 散劑:將藥物研成粗末或細末,供為內服或外用。
  • 丸劑:先將各種藥物研為細末,用蜜、水等糊為丸使用者。
  • 膏劑:內服者,將藥物用水煎後去渣,用其汁濃縮成膏,然後加水、糖、蜂蜜等製成膏劑。外用者,用油類煮藥物去渣,入黃丹、白蠟等製成軟膏,攤於紙或布上。
  • 丹劑:金石藥經過製煉,成為化學藥品,稱丹。另有和植物性藥配合煉製之至寶丹。

 

道地藥材,又稱地道藥材,是指歷史悠久、產地適宜、品種優 良、產量豐富、炮製考究、療效突出、帶有地域特點的藥材。例如四川的黃連、川芎、附子 ;江蘇的薄荷、蒼朮;廣東的砂仁;東北的人參、細辛、五味子;河南有四大懷藥(地黃、牛膝、菊花、山藥),以及山東的阿膠。

 

現在最常見的是「科學中藥」,是「供配伍用中藥顆粒」。科學中藥是將單味或複方中藥材,利用顆粒劑的工藝技術,經水煎煮抽提、過濾、濃縮後,再製成顆粒,使相關藥材能以溫水沖溶口服,方便儲存及臨床用藥使用。法規上只有醫師可以開立,並拿去藥房調劑。但現況在台灣都可以買到,這是現在民眾用藥所面臨的問題之一。

 

以往大家都認為中藥就是天然無毒,但1993年發生了「馬兜鈴酸事件」。當初比利時一間減肥診所標榜藥材可有減肥效果,但後來導致許多用藥民眾需洗腎。比利時專家去調查後發現,有兩個品種,其中一種帶有毒性,但往往未被仔細分辨。此後天然藥材可能帶有毒性的問題才引起注意。而日本發生的「小柴胡湯事件」,中西醫混合後可能產生風險。當與干擾素併用,以及肝硬化、肝癌患者給予小柴胡湯,可能會發生間質性肺炎,嚴重甚至可能致死。

 

中藥的「毒」是古人最早認識的藥物特性(偏性)。 毒性是中藥最基本的性能之一,是一種偏性,「以偏糾偏」也就是藥物治療疾病的基本原則,用之得當可發揮治療作用,用之不當則對機體可產生損害,即現代醫學所稱的「不良反應」。許多本草書籍均在有毒藥物性味之下標注出「大毒」、 「小毒」。

 

台灣在2002年開始有不良反應通報。家人若服藥後有不良反應,可將藥材包裝後送往中醫藥委員會的中草藥不良反應通報中心。依中醫藥司解釋,草本植物種類繁多,如果是自行敷用造成傷害者,因無「加害」行為,只能進行衛教宣導,除非被發現有商業行為,才能依《藥事法》介入處辦。

 

台灣自鄭成功時代,就有約八成藥材自中國大陸進口。台灣的中藥材大部分源自境外,易受人為、環境等因素影響,且市面上仍有中藥材混誤用之情形,並時有藥材及製劑之不合格報導。為維護國人中藥用藥安全,建構我國整體中藥環境制度,並回應消保團體、立法院決議及WHO對傳統醫學的策略,衛生署中醫藥委員會特於2004年起執行「建構中藥用藥安全環境計畫」,從人力面、物質面及法規面來改善中藥材的風險管理系統。

 

藥物管理的歷史與GMP誕生的源由GMP為何會出來,是因為美國發生懷孕婦女服藥後生產畸形胎兒的事件,故透過GMP推行將製成使用的成分條列出來,並依照資料製藥,降低人為產生的錯誤。台灣為順應世界潮流及趨勢,提昇中藥製造廠環境,提供良好藥品品質,維護民眾用藥安全,亦因應加入WTO後產業將面臨之衝擊,提昇產業競爭力。

 

GMP現代化科學標準管理,包含以下項目:

  • 做你所寫、寫你所做
  • 狹意而言(產品):

(一)將人為的錯誤降至最低。
(二)防止藥品的污染與品質低劣。
(三)建立均一、再現性的高品質管理制度。
(四)技術性阻擋進口藥物。

  • 廣義而言(就世界觀):為順應世界潮流及趨勢,提昇中藥製造廠環境,提供良好藥品品質,維護民眾用藥安全,亦因應加入WTO後產業將面臨之衝擊,提昇產業競爭力。

 

很多時候「藥物過敏」被民眾認知為「排毒」反應。藥品或化學物質引起的過敏反應,可大可小,可輕可重。 輕微的可能只是發癢起皮疹,最嚴重的情況可能會造成過敏性休克,甚至導致死亡。 平時注意那些食物會讓你過敏,但是你更應該注意那些藥物也同樣會使你出現過敏反應,就醫時才能事先告知醫師或藥師,避免此類藥品再度侵入身體。 每一個人必須清楚曾經讓自己產生過敏反應的任何化學成份,尤其是藥。一般到醫院診所看診,醫師會詢問是否有藥物過敏,若有則醫師會將資料寫在健保紀錄中,未來至其他醫療院所看診時,醫師就可以知道需依照情況調整用藥。

 

陳醫師也介紹了關於懷孕、哺乳時,必須提醒醫師或藥師注意你可能懷孕或是已經懷孕。親自授乳時應該避免吃藥。但是如果有治療上的必要,可以設法錯開吃藥與餵奶的時間,或是事先瞭解藥品可能在乳汁出現最高濃度的時間而設法避開。根據中醫的觀點,有關傷科的藥材、瀉下、利尿、嘔吐的用藥及屬大寒、大熱的藥物都不能用於孕婦。婦女經期及妊娠,用藥也應謹慎;有些藥物不宜過量。慎用的藥物,大多是破氣破血或辛熱滑利沉降之藥。以紅花為例,少用養血,多用行血,過用能使血行不止而斃。

 

而若患有某些疾病,尤其是肝臟或腎臟方面的疾病,應當事先告知醫師與藥師。肝臟與腎臟是人體兩個處理藥品的重要器官,負責分解與排出藥品,所以當它們功能不好的時候,藥品的療效可能會延長,或是藥品的毒性相對會增加,這時候也許有必要調整服藥的劑量或間隔。

 

在進行各種大小手術以前,包括拔牙,或是遇到緊急情況下的必要醫療處置,應該先告訴醫師你目前正在服用的藥品。常用的活血化瘀中藥(例如:丹參),民間常稱有「通血路」效果的藥物,會延長凝血時間,即使是拔牙之類的小處置,也可能會讓較敏感的病人發生流血不止的情形 。

 

在用藥安全的原則下,陳醫師特別提醒大家,最重要的就是『不要把你的藥分給別人吃,也不可服用別人的藥品』。這項在台灣社會很常出現,我吃了有效,你也吃吃看。但每個人體質不同,以及疾病的程度有差異。相同的病在不同人身上,所選擇的用藥也不盡相同,這是因為每個人的潛在疾病、體質、反應與忍受副作用的程度不一。自做主張的結果,可能反而愛之適以害之也。

 

藥物保存的通則就是冷藏,這是一種較理想的方法,因為在低溫下保存,避免藥材蛀壞、藥材變色、走油等敗壞的現象,發黴的藥材萬不可使用。

現市售科學化製劑有顆粒、粉末、片劑、軟膏劑等劑形。此製劑原則上應置乾燥處。防止濕氣之侵入,如以開封之紙包最好填入玻璃瓶以防潮。南部氣候比較潮濕,應該將放到乾燥處、密封袋保存。若是紙包最好放入玻璃瓶保存。錫有保濕防潮效果,故中藥房、茶行等就常見使用錫罐保存藥材、茶葉,這是我們前人所留下的智慧。

 

依藥材特性的保存方法,分別有以下幾類:

  • 一般製劑:  置乾燥處、防熱、防潮、防霉。
  • 含油種子製劑(例如杏仁、火麻仁等):置乾燥處、遮光。
  • 含多澱粉製劑(例如葛根、栝蔞根等):置乾燥處、防霉、防蛀。
  • 含黏液、糖類較多(例如麥門冬、熟地、天門冬等):置乾燥處、防潮、防霉。
  • 一般軟膏製劑(例如紫雲膏):遮光、防熱、密封保存。
  • 以上若有變色、走味、發霉等情況時不可服用!

 

在用藥安全方面,「劑量」是很重要的觀念,要考量的有以下幾項:

  • 病情:輕病、慢性病,劑量不可過大;重病、急性病可以適當增量。
  • 劑型:同一味藥物入湯劑用量要比丸劑、散劑用量大一點;在複方應用時,其劑量要比單方用量小一點。
  • 配伍:一般君藥用量比例較重,輔佐藥用量比例較輕。
  • 體質:體質虛弱的人,用藥劑量一般低於體質強壯的人。
  • 年齡:兒童與老年人用藥劑量,一般少於成年人劑量。
  • 疾病:有些疾病,用藥劑量少量比大量有效;有些疾病,用藥劑量大量比少量有效。

 

毒劇性的藥物,應該從小劑量開始,並注意觀察病人服後的情況;如病勢已退,即應停止服用;未癒可酌量增減;不可驟用大量,防止中毒和劇烈反應。常見之有毒中藥有甘遂、大戟、芫花、射干、貫眾、常山、杜牛膝、百部、杏仁、斑蝥、蟾蜍、蟾酥、蜈蚣、半夏、牽牛、巴豆、附子、全蠍、吳茱萸、天南星…等。

 

「中西藥併用」是台灣常見的用藥現象,因為有時候服用的藥物種類太多。使用得當,治療作用會如虎添翼,有毒副作用的藥物在兩者協同作戰中,副作用也會明顯減少。若使用不當,不僅會引起療效降低,增加毒性反應,甚至造成嚴重的後果。未經醫師診斷而自行合併服用中西藥,是十分危險的一件事。一般建議相隔一至兩小時,是為了避免藥物在胃內產生交互作用。可以上「中西藥交互作用資訊網」將正在服用的藥物輸入查詢,就可查到已知藥物交互使用所產生的副作用,或也可以詢問醫師、藥師。最近流行吃薑黃,或喝薑黃煮茶。雖然薑黃有動物研究可以通血,但若同時有服用阿斯匹靈等降凝血藥物,就可能導致身體容易出血,例如手腳輕微碰撞就產生淤青。有麻黃鹼的中成藥(高血壓患者注意)(如大活絡丹、人參再造丸、保金丸、哮喘沖劑、氣管炎糖漿等)皆不宜與含有單胺氧化脢抑制劑(抗憂鬱劑,抗高血壓如Pargyline)同服,將可能因血壓升高而導致高血壓危象和腦出血。

 

至於民間常有吃中藥比吃西藥好的說法,在醫師藥師的觀念中,只要適當用藥,中藥或西藥成效沒有孰好孰壞,今天也有談到,中藥也是可能產生副作用或毒性的。

 

陳醫師也談到常見的飲食忌宜表,其實大多是搭配飲食後,會讓身體不適,未必會到達過敏的程度,也很多是以訛傳訛,聽說就寫進去。另外,有些海鮮類原本在食用後就容易引起過敏,所以海鮮類容易大量出現在這樣的圖表中。

 

而現在台灣用藥環境中,還有「藥食同源」的風險,以四物湯與四物飲為例當有藥效的中藥,在一般便利商店就可以買到,有些人就會隨意食用。市面上許多標榜喝了會維持身材苗條的茶飲,許多也是加入了番瀉葉的成分,民眾也可能服用過量。水藥是衛生福利部管理,四物飲食藥署管理,但藥效一樣,主管機關卻不同,就會有管制上的困難。

 

陳醫師提醒大家,不要聽電台主持人說要買就去買。中藥除了動植物,還有礦物。但礦物的部分要怎麼管理,諸如製造日期、有效日期如何標定,這部分還有待討論。也可以上「中醫藥安全衛生教育資源中心(南部)」查詢。陳醫師也特別為大家整理了「中醫藥就醫用藥五原則」,就是:

  • 停→停止不當看病、購藥及用藥行為
  • 看→看病請找合格中醫師診治,並應向醫師說清楚
  • 聽→聽專業醫藥師說明
  • 選→選購安全、有效中醫藥品
  • 用→ 用中藥時應遵醫囑講方法

 

最後的問答時段,民眾很踴躍地發問討論,陳醫師也親切詳細地說明,整理如下。

 

Q1:黃耆飲是否有藥效?

A1:跟四物飲很像,是食藥署管理,裡面並不全都是黃耆,還有糖份等。動物實驗上確實有讓細胞增生效過,但有風濕、僵直性脊椎炎等病情的人,服用了可能會讓病情加重。一般原則觀念是,就當作會有風險、副作用,先少量使用再觀察。並且如果有到中、西醫診所時,也是要告知醫師正在服用的藥物或藥飲,看是否有適合自身體質。

 

Q2:薑黃引用後膀胱漲大?

A2:目前研究對肝臟、凝血有影響。這可以回到飲食忌宜圖,雖然目前報告沒有影響排尿,但若當時剛好有諸如膀胱發炎的狀況,就會導致惡化。

 

Q3:吃抗凝血劑就不要再吃薑黃?

A3:是,若有再吃通血路的藥品,就不用刻意購買補充有助於通血路的藥材。如當歸也有影響,但只要與用餐時間與服藥時間錯開,就可以降低風險。

 

Q4:某廣告的龜鹿二仙膏可以吃嗎?

A4:依照GMP藥品管制規定,要把製藥成分與過程送主管機關審核。中藥店也常買到沒有GMP標章的藥材藥品。但龜鹿二仙膏也可以自製,主管機關便不一樣。中國醫藥大學有研發黃耆粹取物,可透過針劑注射產生療效,但因為透過針劑,就限定西醫才可使用。

 

Q5:中藥、西藥哪個比較有效的爭執?

A5:療效。先求不傷身體,再求效果。病患也會拿神明開的藥籤來,我會先評估對病人的身體是否有害,若無害就讓他不要過量使用,當作喝湯加調味劑就好。中西醫在學路上雖是不同概念,但臨床上都是醫療的資源。

 

Q6:有衛署字號是否一定安全?

A6:衛署字號只能告訴你有檢驗過,但不一定能保證安全。衛署字號只是給予最低保障,在正常使用情境會有人幫你負責。但若過量服用安眠藥等,就是使用者要對自己的行為負責。

 

Q7:番洩葉有多毒?

A7:他可能多少造成若有痔瘡等,在有腹瀉的副作用會有些交互影響。

 

Q8:去中藥買藥材,如何查到有沒有經過認證?

A8:這是現在藥證管理的問題,因為中藥房屬特許行業,兩個主管機關為經濟部、衛福部。當大、小三通後,大家都可以從中國大陸帶藥回來,大盤公司還有包裝可以紀錄,但小藥商就未必可以管理到。而就算有包裝資料可以透過海關管制,但在原產地的製程是否有問題,也無法追查管理。

 

Q9:軟便藥吃了以後會有腹絞痛,中藥是否有對應的藥?

A9:一般對中藥的迷思就是,會期待有一種仙丹妙藥,可以既是快速產生藥效又無副作用。現在實務上也會採用先開西藥,再視情況減量開立中藥搭配,當然最好的狀況會是不需要服藥。

 

Q10:中藥會看體質選取藥物,但西藥就比較不是這種選藥方式,那在西藥如何選取適合體質的藥劑?

A10:西藥因為對於副作用的掌握程度比中藥高,所以大多透過服藥後的反應來評估,讓臨床醫師判斷調整劑量或更換藥物,這部分因為中藥對副作用掌握程度較低,也是中藥需改進的地方。

 

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